Cinco verdades incómodas sobre el fin de las isapres

Las isapres, como sistema, son inviables y el reciente acuerdo en el Congreso no las salva, sino que les da oxígeno.
Aunque tienen que morir, no se las puede dejar caer sin poner atención a lo que ocurra en las clínicas, pues las camas del sector privado son esenciales para el sistema de salud.
Aunque no hay consenso en la clase política para una reforma de fondo en Salud, los cambios están ocurriendo igual, pero ”a la mala”.
Hay una migración masiva de afiliados de isapres a Fonasa, y Fonasa no está preparado para ello.
Una reforma posible pasa por fortalecer Fonasa, “conducir” el fin del sistema isapres y regular el mercado de los seguros complementarios que hoy dependen de la Super de Valores, plantea el autor, especialista en política pública de salud.

La discusión sobre los cambios que son necesarios en salud debe partir por reconocer 5 verdades incómodas

Cinco verdades incómodas sobre el fin de las isapres:

La primera es que, como dije en una columna publicada en este mismo medio en mayo pasado, el sistema de Isapres es inviable en su forma actual y estas instituciones no pueden culpar de ello al gobierno actual o a los últimos fallos judiciales. La mezcla de la inercia reformadora del sistema político (la última reforma relevante al sistema de financiamiento fue el GES, hace casi veinte años), la desidia de las Isapres para anticiparse a una crisis que se veía venir hace más de una década tras el fallo del Tribunal Constitucional que estableció el carácter social de estos seguros[1], y los recientes pronunciamientos de la Corte Suprema, han creado un sistema de salud de ciencia ficción, uno que no existe (ni puede existir en forma sostenible) en ningún lugar del mundo.

El fin de las isapres

Actualmente, las Isapres están en una situación que vuelve imposible su modelo de negocio y sobrevida. Ya no pueden subir indefinidamente los precios de sus planes y su cartera está fuertemente compuesta por pacientes de alto costo, a quienes ya no pueden expulsar. A esto se suma una ausencia total de mecanismos de contención de costos (los gastos administrativos de las isapres casi duplican los de las mutuales) o de vías que promuevan la eficiencia en el gasto en salud. Como muestra un botón: las isapres no tienen un sistema de atención primaria y resuelven todo financiando consultas ilimitadas con médicos subespecialistas.

“La migración masiva puede significar que un 90% o más de la población pase a atenderse en Fonasa, pero el seguro público no está preparado”

Más aún, la crisis se ha acelerado con el mandato de la Corte Suprema para implementar sin más demora, a partir de este mes, el fallo GES, que mandata una reducción del costo de la prima asociada al GES. Sólo con esto, se calcula que las Isapres sufrirán una caída promedio de sus ingresos de 12% mensual, desde el primer día de implementación del fallo.[2] Esto las pone en serias dificultades económicas, dado que la tasa de uso del GES respecto a la demanda esperada en Isapres es baja (20% el 2018, pre-pandemia) [3] y la siniestralidad también. Es decir, reciben mucho más dinero por GES que los gastos en los que incurren. De hecho, la siniestralidad promedio entre octubre 2019 y septiembre 2022 fue de un 29.4% (ingresos estimados GES fueron de $2.391.064 millones, los gastos en tanto, ascendieron a $702.585 millones )[4]. De este modo, el GES les permitía generar muchos ingresos e incurrir en pocos gastos. Por ello, una reducción brusca de estos ingresos las vuelve inviables.

En ese contexto, el acuerdo anunciado esta semana es oxígeno: el gobierno logró adelantar el ajuste de los planes a través de adelantar el alza del Indicador de Costos de la Salud (ICSA), una suerte de IPC de la salud. La medida permitirá a las isapres contrapesar de alguna manera los ingresos que van a perder como consecuencia de la implementación del fallo GES. Sin embargo, siguen en una situación financiera crítica. De hecho, Banmédica y Vida Tres (pertenecientes a la multinacional United Health, una de las diez empresas más grandes de la bolsa de USA), optaron por salirse de la Asociación de Isapres, insatisfechas con las propuestas de solución del gobierno. Su objetivo sería seguir un “camino independiente”[5] para buscar soluciones donde la alternativa de demandar al Estado chileno en tribunales internacionales se hace cada día más probable.[6]

Ahora, frente a esta situación crítica, y aquí viene la segunda verdad incómoda, en la discusión pública se han planteado dos puntos de vista extremos, los cuales son falsos. Uno: aquellos que piensan que, si las Isapres quiebran, esto no va a afectar al sistema de salud. Esa afirmación no es realista. La quiebra de las Isapres inevitablemente, en caso de ser súbita, arrastraría a prestadores privados. Y ello tiene un costo en camas que van a desaparecer. Esto es complejo pues, como mostró la pandemia, a Chile no le sobra ni una sola cama, ni en el sector público ni en el privado. Más aún, aproximadamente 50% de las consultas ambulatorias de las clínicas son pacientes Fonasa y entre 20 y 30% de los días cama son también pacientes Fonasa.[7] Esto significa que una caída de prestadores privados, no solo reduciría súbitamente la oferta asistencial para pacientes de Isapres, sino también para pacientes Fonasa.

“La migración masiva puede significar que un 90% o más de la población pase a atenderse en Fonasa, pero el seguro público no está preparado”

En la otra esquina de quienes niegan las consecuencias asociadas a la quiebra del sistema Isapres, están los que dicen que las Isapres pueden ser salvadas en su forma actual, y que es culpa del gobierno que no quiere salvarlas.[8] Esto es realismo mágico. Las isapres no cuentan hoy con mecanismos de contención de costos (los cuales no pueden ser implementados en un día) y su supervivencia requiere no solo voluntad del gobierno o una ley que facilite pago de dinero adeudado a afiliados. Se necesitan también cambios administrativos (que podrían haber comenzado las isapres, hace años) y legales que permitan, por ejemplo, bajar los costos generales de administración, renegociar planes y crear condiciones donde la puerta de entrada a la atención médica pase por un médico familiar o generalista. Al mismo tiempo, se necesita pasar del pago por exámenes o prestaciones (que incentiva gastos innecesarios en salud), a un sistema de pago por resolución de problemas (sistema GRD), usado en países desarrollados.

Tercera verdad: es clave reconocer que no hay consenso político para reformas de fondo. Como lo han dicho especialistas en salud pública de la Universidad Católica[9] y la Universidad de Chile[10] e incluso la comisión técnica convocada por el Senado [11], la solución de fondo para el sistema de salud chileno pasa por avanzar hacia un mecanismo que mancomune cotizaciones más impuestos, en un seguro nacional (como es el caso de Australia o Corea del Sur) o en un fondo único con seguros sociales sin fines de lucro (sistema alemán). Pero ninguna de esas opciones cuenta con respaldo político mayoritario en ambas cámaras y en la presidencia.

“Mientras los políticos no logran acuerdo, el sistema de Salud se está reformando solo y a la mala”

Verdad número cuatro: el sistema se está reformando solo. Mientras los políticos no logran acuerdo, miles de afiliados están migrando desde las Isapres a Fonasa, en un éxodo sin precedentes. Sólo en los últimos doce meses han migrado 400.000 beneficiarios a Fonasa[12]. Esta migración está acelerando la caída de las Isapres y creando, en la práctica, un “seguro nacional a la mala”, sin reforma, sólo por accidente. Esto puede significar que un 90% o más de la población pase a atenderse en Fonasa, migración para la cual el seguro público no está preparado.

Cinco: dado estas cuatro premisas, lo que queda es simple: el sistema político debe buscar aprobar todas o casi todas las propuestas de corto plazo de la mesa técnica [13], que no salvan al sistema de Isapres, pero impiden su caída súbita. Eso implica, al menos, ampliar plazos de pago para excesos cobrados a afiliados y reconocer que no puede haber planes que cuesten menos del siete por ciento (fin a excedentes). Al mismo tiempo, se debe enviar, lo antes posible, un proyecto que modernice Fonasa, un seguro que, sin importar el escenario, tendrá que hacerse cargo de más pacientes. Este proyecto debe considerar la creación de un directorio autónomo de Fonasa, que lo separe del ciclo político, y le dé más poder en la defensa de los pacientes estableciendo garantías y plazos para todas las enfermedades (no sólo GES) y modernice sus mecanismos de pago. Al respecto, ya existe una propuesta para un programa de transformaciones en este sentido (en cuyo desarrollo pude colaborar), consensuada por especialistas de distintas tendencias políticas, presentada por el Centro de Estudios Públicos[14]. En esa línea, es clave también regular mejor los seguros complementarios de salud que hoy funcionan con Fonasa, y cuya institucionalidad depende de la Superintendencia de Valores y Seguros, para que tengan precios accesibles regulados y coberturas que sean simples de entender para los asegurados.

“La quiebra de las Isapres, en caso de ser súbita, inevitablemente arrastraría a prestadores privados. Y ello tiene un costo en camas que van a desaparecer”

Algunas de estas propuestas fueron consideradas en el Protocolo de Acuerdo al que se comprometió el gobierno esta semana en la cámara de diputados, para lograr la aprobación del aumento adelantado del ICSA, y que parecen ir en la línea correcta. No se trata de una gran reforma estructural, pero sí de pasos necesarios en una dirección adecuada: salud en la medida de lo posible. El acuerdo plantea, simplemente, avanzar donde es posible avanzar: fortalecer Fonasa, crear mecanismos que permitan a las Isapres convertirse en seguros complementarios, eliminar preexistencias y declaración de salud y facilitar pago de dinero adeudado por Isapres, entre otros. La propuesta incluye también aprobar la necesaria modernización del Subsidio de Incapacidad Laboral (“Licencia Médica”) para mejorar fiscalización y sanciones a su uso fraudulento. No es una solución integral al problema del financiamiento, pero sí progresos posibles en los que hay consenso.

Finalmente, son cinco verdades incómodas, pero cuanto antes las reconozcamos, mejor.

Mi columna en TerceraDosis .cl

NOTAS Y REFERENCIAS

[1] https://www.tribunalconstitucional.cl/descargar_sentencia3.php?id=1273

[2] https://cooperativa.cl/noticias/pais/salud/isapre/isapres-comenzaron-a-notificar-a-usuarios-de-baja-en-la-prima-ges/2023-12-05/071153.html

[3] https://www.supersalud.gob.cl/prensa/672/w3-article-18490.html

[4] https://www.ciedess.cl/601/w3-article-12373.html

[5] https://www.elmostrador.cl/mercados/2023/12/20/banmedica-y-vida-tres-renuncian-a-la-asociacion-de-isapres-en-medio-de-crisis-economica/

[6] https://cooperativa.cl/noticias/pais/salud/isapre/dos-controladoras-de-isapres-activaron-consultas-sobre-posible-demanda/2023-06-06/192432.html

[7] Clínicas de Chile, 2020 y 2021. Dimensionamiento del Sector Salud en Chile.

[8] https://www.latercera.com/nacional/noticia/enrique-paris-se-refiere-a-crisis-de-las-isapres-y-afirma-que-el-gobierno-obviamente-que-las-va-a-dejar-caer-les-importa-nada/YN44XVB4RFGODLMJMO2B4JGYEE/

[9] SALUD PARA CHILE:Reflexiones y aportes de la Facultad de Medicina UC a la discusión pública. https://facultadmedicina.uc.cl/wp-content/uploads/2021/08/2021_Doc_FaMedUC_SaludparaChile.pdf

[10] https://uchile.cl/noticias/143360/u-de-chile-y-colegio-medico-proponen-un-seguro-unico-de-salud

[11] Santelices, E. Cuadrado C. Comisión Técnica Asesora para la Comisión de Salud del Senado en el marco de la discusión del boletín 15896-11

[12] https://www.latercera.com/pulso/noticia/isapres-han-perdido-mas-de-400-mil-afiliados-en-un-ano-tras-anotar-en-septiembre-una-nueva-caida-record/IWATPPVWKRG7ZKPZHYLHUMYYLI/

[13] Santelices, E. Cuadrado C. Comisión Técnica Asesora para la Comisión de Salud del Senado en el marco de la discusión del boletín 15896-11

[14] https://www.cepchile.cl/investigacion/propuestas-para-una-reforma-integral-del-fondo-nacional-de-salud/