Ninguna de estas reformas es fácil. Sin embargo, son reformas donde el consenso es más amplio y parece traspasar los colores políticos. Hoy, más que nunca, necesitamos recordar que la política –y sobre todo la política en salud– es y será siempre el arte de lo posible. Busquemos avanzar por ahí.
Escrito con dr. Osvaldo Artaza
Necesitamos digerir una dura realidad: no hay piso político para aprobar una reforma de fondo al sistema de financiamiento en salud. Estas son esencialmente dos y hoy son imposibles.
La primera es que el Fonasa integre a los prestadores públicos y privados como en Australia o Corea del Sur, dejando a los seguros privados como complementarios. Esta alternativa, que es la preferida de los autores, requiere también de una profunda transformación de las reglas de gestión del sistema prestador público para posibilitar una mayor calidad y desempeño. La segunda alternativa es crear un fondo común interisapres que permita mantener a los seguros privados en “competencia” con Fonasa.
No hay consenso político para aprobar ninguna de ellas. Más aún, la intensa fragmentación política a nivel de partidos, que ha llevado incluso a una división progresiva de la oposición, hace difícil pensar que este Gobierno o el próximo, de no mediar cambios al sistema político, logre una mayoría que le permita emprender modificaciones estructurales al sistema de financiamiento y al de gestión del sistema público.
Sin embargo, que no se pueda avanzar en lo señalado no significa que no pueda haber otros cambios donde hay mayor consenso y generar progresos sustantivos. Estas reformas que estimamos políticamente posibles de implementar son tres:
La primera es sin duda modernizar Fonasa, de modo que tenga una gobernanza que le dé algo más de autonomía del ciclo político y tenga más facultades para cumplir con las atenciones comprometidas a sus afiliados, integrando toda la capacidad público-privada disponible. En paralelo, mientras sigan existiendo las isapres, estas deberían cambiar sus modalidades de pago e incorporar la estrategia de atención primaria, a objeto de mejorar su eficiencia.
La segunda es la del sistema de licencias. El gasto se ha duplicado en 10 años, pasando de 0.6% en 2014 a 1.2% del producto interno bruto (PIB) en 2022. El 66% de la cotización de Fonasa y el 40% en isapres se destina solo a pagar licencias. La combinación de insuficiente fiscalización, bajas sanciones y malos incentivos ha hecho del sistema uno ideal para el fraude.
La tercera guarda relación con una unidad de evaluación de tecnologías sanitarias (Etesa), con mayor autonomía de las presiones de los grupos de interés y cuyas decisiones sean vinculantes. Los fármacos de alto costo se han convertido en un desafío para el sistema de salud.
Diversos fallos judiciales han mandatado el pago de fármacos de alto costo por parte de Fonasa, para los cuales ya no es suficiente ni la Ley Ricarte Soto ni un presupuesto adicional asignado por Fonasa para el cumplimiento de fallos. Dado que el presupuesto de Fonasa por definición será siempre limitado y dado que ningún presupuesto puede crecer en forma infinita, que una unidad de Etesa y no los tribunales sea la que determine, en base a la evidencia científica, qué tecnologías y fármacos pueden incorporarse, se ha vuelto crucial.
Estas tres reformas constituyen progresos sustantivos. Un mejor Fonasa podría acelerar la resolución de las listas de espera. Un cambio al sistema de licencias permitiría liberar millonarios recursos que podrían utilizarse en más y mejores atenciones médicas. Una unidad de Etesa con mayores competencias permitiría mejorar la racionalidad y equidad en el uso de los recursos.
Ninguna de estas reformas es fácil. Sin embargo, son reformas donde el consenso es más amplio y parece traspasar los colores políticos. Hoy, más que nunca, necesitamos recordar que la política –y sobre todo la política en salud– es y será siempre el arte de lo posible. Busquemos avanzar por ahí.
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